福安国寿以案说险：未履行如实告知义务导致退保案例

【案情简介】

李先生为余女士购置了一份寿险产品，该产品年交保费2245元，保额为5万元，保单自2022年7月16日起生效。被保险人余女士余2023年5月30日因乳腺浸润性癌治疗无效在家中去世，2024年1月，受益人向保险公司申请身故保险金。调查人员通过医院排查发现，被保险人余女士2019年9月2日至2019年9月7日因急性胆管炎等疾病在闽东医院住院治疗，承保时客户未向保险如实告知。客户在投保时未如实告知健康状况，这一行为足以影响保险公司是否承保以及以何种条件承保。经向省公司理赔部门咨询并进行核保评估，核保意见为：2019年住院资料记录肝硬化、脾大、门脉高压，若投保时如实告知，依据风险评估需作出拒保决定。最终，保险公司做出拒赔决定，并按照合同条款，退还李先生保单现金价值。

【案例分析】

未如实告知行为：李先生在投保时，明知被保险人有急性胆管炎等疾病，却在健康告知中隐瞒了这一重要信息。这种未如实告知的行为违反了保险合同中的最大诚信原则。

保险公司拒赔依据：保险合同的订立基于投保人对被保险人健康状况等重要信息的如实告知。保险公司在核保时，会根据投保人提供的信息评估风险，并决定是否承保以及确定保费。李先生隐瞒急性胆管炎等疾病的情况，可能使保险公司对风险评估产生偏差。若保险公司提前知晓这一情况，可能会选择拒保，或者提高保费、增加除外责任等。根据《保险法》第十六条规定，投保人应当如实告知与保险标的或被保险人有关的情况。如果投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，且这种情况足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。在此案例中，李先生未如实告知被保险人肝硬化、脾大、门脉高压、急性胆管炎疾病情况，该事实足以影响保险公司决定是否承保，保险公司有权拒赔，并按合同退还现金价值。这也体现了未如实告知给李先生带来的经济损失。

【风险提示】

如实告知是基本义务：在投保任何保险产品时，消费者务必如实填写健康告知及其他相关信息。这不仅是法律要求，更是维护自身权益的基础。不要抱有侥幸心理，认为保险公司不会发现，一旦被查出未如实告知，极有可能面临拒赔风险。

仔细阅读保险条款：保险合同条款复杂，其中健康告知、免责条款、理赔条件等内容至关重要。消费者应逐字逐句研读条款，对不理解的部分及时向保险公司或专业人士咨询，确保清楚知晓自己的权利和义务。

重视健康管理与记录：定期体检，关注自身健康状况，同时妥善保存好体检报告、病历等资料。这些记录不仅有助于自身健康管理，在投保时也能准确提供信息，避免因记忆模糊或资料缺失导致告知不准确。（中国人寿寿险福安市支公司 阮小萍）