以案说险：福安国寿保险复效观察期理赔案例

【案例简介】

2015年1月4日，王先生为妻子陈女士购买了一份两全保险，保单生效日为2015-01-04，标准保费5110元，基本保额20000元，若确诊条款约定的重大疾病可获赔60000元。2024年4月7日，被保险人陈女士在宁德市闽东医院确诊为甲状腺恶性肿瘤。同年6月14日，客户前往保险公司柜面申请重疾理赔。经保险公司系统查询，该保单在2024年3月5日因未在缴费宽限期内正常续交保费而失效，后于2024年3月30日复效。由于复效后处于观察期内出险，尽管所患重疾符合合同约定条件，但依据保险条款，保险公司最终做出退还所交保费的决定拒绝重疾理赔。

【案例分析】

保单失效原因：保费缴纳是维持保险合同效力的关键因素。该保单于2024年3月5日失效，原因是未正常续交保费。长期保险合同通常设有宽限期，一般为60天左右，在宽限期内保费未缴纳，合同效力中止。若在中止期（一般为2年）内未办理复效手续，合同永久失效。此案例中，保单在宽限期后仍未缴费，从而导致失效。

复效及观察期规定：2024年3月30日保单复效，复效是指在保险合同效力中止后一定期限内，投保人申请恢复合同效力并经保险人同意。而复效后的保单通常会重新计算观察期，这是保险公司为了控制风险，防止被保险人在合同效力中止期间已发生保险事故但未告知，复效后立即申请理赔的情况。在此案例中，陈女士确诊甲状腺恶性肿瘤是在复效后的观察期内，所以不符合重疾理赔条件。

保险公司决定依据：保险公司做出退还所交保费的决定，是基于保险合同条款。虽然被保险人所患疾病符合重疾定义，但因处于复效观察期内，保险公司不承担重疾赔付责任。退还所交保费，一定程度上保障了投保人的部分权益，同时也是遵循合同约定的体现。

【风险提示】

重视保费缴纳：务必牢记保费缴纳时间，设置缴费提醒，避免因疏忽导致保单失效。可以选择自动扣费方式，但要确保扣费账户资金充足。如本案例中，王先生若能及时缴纳保费，保单就不会失效，也就不会出现复效及观察期问题。

了解复效及观察期规定：在办理保单复效时，要向保险公司详细了解复效后的各项规定，特别是观察期的时长及对理赔的影响。不能简单认为复效后保单就立即恢复到正常状态，而忽视观察期内出险的理赔限制。

仔细阅读保险条款：在购买保险时，应逐字逐句研读保险合同条款，明确保费缴纳、保单失效、复效、观察期等关键内容。只有清楚知晓合同约定，才能在保险期间更好地维护自身权益。（中国人寿寿险福安市支公司 阮小萍）