福州：特殊医保卡实现农村贫困人员参保“一个不少”

福州市医疗保障局通过为无法办理医保卡的建档立卡贫困人员办理“福州市扶贫特殊医保卡”，实现了医保报销“一站式”结算。这个创新举措受到了群众的好评，也得到了省医保局的肯定并在全省推广。截止2020年9月，福州市农村建档立卡贫困人员参保率达100%，实现“应保尽保”、“一个不漏、一个不少”。医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口99.76万人次。

11月19日下午，福州市政府新闻办召开发布会，介绍了福州市医疗保障脱贫攻坚工作情况。福州市医疗保障局通过运用医保扶贫多重保障、梯次减负的政策，扎实推进基本医保、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险、健康扶贫商业补充保险等各项制度有机衔接，切实提高建档立卡贫困人口医疗保障水平，有效缓解因病致贫、因病返贫问题，为实现福州市贫困人口如期脱贫提供了坚强医疗保障。

　　一、福州市医疗保障脱贫攻坚主要措施和成效

　　（一）精准识别，动态管理，确保建档立卡贫困人员应保尽保

　　福州市医保部门在做好精准文章上下足功夫，通过强化部门协作、数据共享比对、健全参保台账、关注新增贫困人员等措施，做到了“五个到”（摸清贫困人员底数到人，明确应参保人员名单到人，核准参保状态、反复动员参保到人，

　　新增人员动态参保到人，参保台账管理到人），对每位贫困人员家庭基本情况、参保缴费情况、就医情况和待遇保障情况等内容，做到情况清楚、台账清晰、动态更新、全面反映，参保数据实现了精准识别、动态管理，切实做到“一个不漏、一个不少”。截至2020年9月，福州市精准扶贫叠加保险保障对象共计27723人（其中扶贫开发对象12223人，省定扶贫线下低保对象17421人（不重复计算为15500人），两者身份重叠1741人），均纳入精准扶贫叠加保险保障范围。福州市共有特困供养人员6625人，低保对象46491人，重点优抚对象6134人，计划生育特殊家庭成员3350人，重度残疾人29592人；第三类救助对象（低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者）共计186918人，均纳入医疗救助保障范围。

　　（二）构建多层次的医疗保障体系，减轻建档立卡贫困人员就医负担

　　福州市医疗保障脱贫攻坚工作明确的基本思路是：立足基本医保、大病保险、医疗救助现有制度功能，在省里出台的精准扶贫医疗叠加保险政策的基础上，另外出台健康扶贫商业补充保险政策，构建完善建档立卡贫困人员医保五重保障、梯次减负的制度体系，切实减轻贫困人员医疗费用负担。

　　1、坚持补充倾斜，增强大病保险保障能力。从大病保险的起付线、封顶线和报销比例入手，减轻建档立卡贫困人员患大病后的医疗负担。2019年1月1日起，福州市建档立卡贫困人员城乡居民大病保险起付线降低为城乡居民大病保险起付线的50%，即起付线由27000元降低至13500元；此外报销比例再提高5%，达到65%。2019年8月1日起福州市进一步取消了建档立卡贫困人员大病封顶线（原封顶线为20万元）。2020年9月1日起，将城乡居民医保起付线从27000元降低至19360元，建档立卡贫困人口城乡居民大病保险起付线同步降低至9680元（19360元的50%）。

　　2、坚持托底保障，实行多层次医疗救助。在基本医疗保险和大病保险的基础上对建档立卡贫困人员进行参保资助、特殊门诊救助、住院救助、一次性定额救助和重特大疾病救助等多层次的医疗救助。2017年8月以来医疗救助人员达77.57万人次，医疗救助资金达32246.4万元。

　　3、加大扶持力度，全面落实精准叠加保险政策。在基本医保、大病保险、医疗救助的基础上，对农村贫困人口实施精准扶贫医疗叠加保险政策，主要包括：一是对特殊门诊和住院费用在基本医保、大病保险、医疗救助基础上进行叠加报销，即“第一道”救助，2019年5月1日以来，省市县乡四级定点医疗机构政策范围内医疗费用叠加报销上限达到70%、80%、90%、95%；二是对农村贫困人口罹患34种大病和福州市确定3项重特大疾病的个人负担医疗费用，在“第一道”救助的基础上再对医疗费用个人负担部分予以救助，即“第二道”救助（大病专项救治待遇）；三是对年度个人负担超过5000元以上5万元以内的费用，实行分档累进补助，梯次减轻个人负担医疗费用，即“第三道”救助。享受三道补助待遇人次为1.52万人次，金额达903.04万元。此外还对贫困人员参加家庭医生签约服务的个人缴费实行全额补助。

　　4、实行“福州特色”，落实商业补充保险保障待遇。2017年9月1日起，福州市执行《福州市健康扶贫商业补充保险方案》，对建档立卡贫困人员集体投保健康扶贫商业补充保险，实行“全市统一政策、属地归口管理”的运行模式，在四项保障外再对医保目录内费用、普通门诊费用、医保目录外费用等费用由健康扶贫商业补充保险赔付一定金额。截至2020年9月，享受健康扶贫商业补充保险人数已达10.56万人次，保险赔付金额累计1298.2万元。

　　（三）推进医保“村村通”，方便贫困人员就近看病

　　积极推进医保“村村通”或“就近通”，对具备条件的公益性村卫生所及时开通医保，同步配套医保收费政策、待遇政策，让广大人民群众在家门口享受到医保待遇。2020年5月底，福州市已实现所有建档立卡贫困村（共200个）医保“村村通”或“就近通”；9月底，全市具备条件的2093家村卫生所也已实现“医保村村通”。同时，医保部门通过制作村卫生所医保结算操作手册和操作视频，定期开展定点村卫生所医保结算业务培训，每周监测全市各定点村卫生所医保结算情况，确保各村卫生所医保结算业务正常开展，方便群众。

　　（四）加快信息化建设，提升经办服务水平

　　完善医保信息系统，优化基层医保服务能力，增强扶贫对象的获得感。一是实现城乡居民包括建档立卡贫困人员基本医疗保险、大病保险、医疗救助、精准扶贫医疗叠加保险、健康扶贫商业补充保险“一站式”结算。二是实行建档立卡贫困人员“先诊疗后付费”制度。定点医疗机构通过医保信息系统准确识别精准扶贫人员身份，为贫困人员开通绿色通道，不收取住院押金，解决贫困家庭预付医疗费用的困难。三是简化异地就医备案流程。福州市开通了微信公众号、传真、电话、电子邮件等备案登记方式，对窗口备案进行补充，方便群众及时备案、就医看病。

　　（五）建档贫困人员医疗保障待遇逐年提高

　　截止2020年9月，农村建档立卡贫困人员参保率达100%，实现“应保尽保”、“一个不漏、一个不少”。医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口99.76万人次。全市精准扶贫叠加保险救助对象报销比例从2017年的89.44%提高到2020年的95.5%（2017年底全市精准扶贫叠加保险救助对象31863人次，各类医疗保险报销金额共计904.72万元，报销比例达89.44%；2018年底全市精准扶贫叠加保险救助对象28741人次，各类医疗保险报销金额共计1439.22万元，报销比例达94.5%；2019年底全市精准扶贫叠加保险救助对象28183人次，各类医疗保险报销金额共计2418.41万元，报销比例达93.35%；2020年1-9月全市精准扶贫叠加保险救助对象27723人次，各类医疗保险报销金额共计3190.3万元，报销比例达95.5%）。

　　二、医疗保障脱贫攻坚亮点工作

　　（一）为无法办理医保卡的建档立卡贫困人员办理特殊医保卡

　　针对贫困人员名单存在黑户等无公民身份证号人员，以及因疾病或长期外出等原因无法提供照片导致无法按正规渠道办理医保卡的人员，为落实其待遇，我局通过建立特殊居民参保库、编制特殊医保卡号等方式，将特殊人员信息录入医保系统并进行特殊人员标记，针对所有无法制卡对象，协调相关部门制作了“福州市扶贫特殊医保卡”并发放到贫困人员手中，实现了医保报销“一站式”结算。这个创新举措受到了群众的好评，也得到了省医保局的肯定并在全省推广。

　　（二）精准提醒，预防“断档”，保证建档立卡贫困人员待遇不受影响

　　福州市已专门开通医疗救助对象（含扶贫保障对象）参保状态异常查询及短信提醒功能。救助对象因离职等原因，参保状态发生异常变更时，将推送短信提醒救助对象及时办理续保登记手续。同时，医保经办机构工作人员也可实时查询异常参保状态救助对象和接收短信提醒，对未就业的扶贫保障对象实施无需个人申报、先行参加居民医保的措施，确保救助对象参保待遇不受影响。