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首个重疾险行业规范将于8月1日起正式实施 重大疾病险进入新老交替时期 编者按 重疾险作为被保险人罹患重大疾病后为患者和家庭提供经济保障的救命险，一直颇受关注。但是，重疾险的定义问题一直成为引发重疾险纠纷的根源。为了吸引消费者，保险公司通常在病种数量上大做文章，理赔时又缺乏统一的标准，而最终解释权又在保险公司。即便投保人所患疾病属于被保险范围，如果住院治疗的方式不符合保险条款的规定，也很难得到保险公司的理赔。 这一霸王条款被消费者称之为“保死不保生”。由此而产生的理赔纠纷不断，其中最为典型的是去年在深圳和云南分别爆发的影响全国的重疾险官司。官司给全行业重疾险敲响了警钟，也引起了中国保监会的高度重视。 4月3日，中国保险行业协会与中国医师协会共同发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称《规范》），对保险公司销售重大疾病保险的定义、术语、保险责任进行规范，并圈定6种疾病为必保疾病。首个重疾险行业规范将于8月1日起正式实施，该规范将引发市场哪些变化？新的重疾险使用定义和规范能否解决所有纠纷？本报记者的采访表明：新版重疾险在保护消费者权益方面有重大进步。 新老交替引发旧版重疾险热销 ■本报记者 聂国春 8月1日，重疾险将使用新的疾病定义规范，旧版重疾险将于7月底停售。近日，各保险公司纷纷推出新版重疾险，而旧版重疾险也由于相对较低的价格引来不少消费者的关注。 7月1日，平安人寿一口气推出11款健康险产品，其中9款是重大疾病保险产品，2款为医疗险产品，都根据《规范》要求进行了调整。9款重疾险产品在采用中保协与中国医师协会制定的全部25种规范化重大疾病定义基础上，增加了5种重大疾病，疾病种类多达30种。随后，人保健康新版重疾险产品也宣布上市。此前，信诚、长城、合众人寿等公司的新重疾险早已上市。 据记者了解，新华、泰康、国泰、中意、太平洋安泰等保险公司的新版重疾险也将在8月1日前后适时推出。“老的重疾险就要停售了，现在买可划算了。”近期，北京市民肖先生的邮箱里收到了保险代理人发来的提示邮件。由于重疾险新定义放宽了理赔的标准，扩大了理赔范围，因此新重疾险将涨价的说法近期开始蔓延，甚至成了部分代理人促销的法宝。 中英人寿北京分公司代理人樊女士介绍说，按照规定，新版重疾险的保障范围将有所扩大，这意味着产品价格将随之上涨。同时，各家保险公司相继宣布，购买旧版重疾险的客户，能按照“对客户有利”的“从新兼从轻”原则，免费进行保单升级，享受新标准带来的好处。这样，旧版重疾险“低价优赔”，因而很适宜消费者选择购买。 尽管重疾险的费率如何变化还不能确定，但是，保险公司对于老重疾险的理赔办法，却使一些人看到了投机的机会。据了解，北京各保险公司的旧版重疾险销量比以往有所增加，最高的可达20%以上。“购买旧版重疾险确实可以得到实惠。”平安人寿北京分公司代理人彭建伟认为，保险公司承诺为旧版重疾险免费升级，消费者可以享受新老保单的优惠。不过，保险专业人士也提醒说，由于疾病种类、疾病定义等主要合同内容有所不同，为防以后理赔时出现麻烦，市民最好购买新版产品，或者新老产品都买一些。 ●保费调整不大 对于“新产品价格会上涨”的传言，接受记者采访的保险公司普遍表示，长远来说有调价的可能，但短期内价格并不会大幅上调。 从已经上市和即将上市的新版重疾险费率来看，除部分公司按照保障范围的扩展部分提升了费率外，大部分保险公司的费率调整幅度并不大。彭建伟告诉记者，平安重疾险产品虽然承保30种重大疾病，并有生存金保障，但费率和过去差不多。而人保健康更新后的重疾险产品还出现了较大比例下调费率的状况。人保健康个险相关负责人表示，考虑到加息预期和医疗科技的提高，公司决定下调费率。据介绍，新版健康险费率平均约下调10％。 不过，国泰人寿一位代理人告诉记者，该公司新版重疾险保障的疾病种类将从原有16种增加到32种，费率上浮是肯定的，不过费率的上浮将小于保障范围的增加。 ●投保省心不少 根据新重疾险行业规范，新版重疾险必须涵盖6种必保疾病，8项除外责任，同时疾病的确认也从原有保险公司诊断扩展到临床诊断。 记者研读某保险公司的保险条款发现，更新后的重疾险产品在条款罗列上让人一目了然。由于25种疾病采用统一定义，按必保、可选和额外条款分开罗列，因此，各公司的产品差异显而易见。 虽然投保可省心不少，但彭建伟提醒消费者，购买重疾险还是要根据自已的身体状况，特别是家族病史来选择保险产品。在选择产品种类时，要找一个负责的业务员，详细研读保险条款，了解除外责任，千万不要相信宣传单。“选择一个好的代理人很重要。现实中发生的理赔纠纷有60％是由于代理人指导不力造成的。”彭建伟说，尽管新版重疾险含有一些投资理财概念，但消费者不宜对收益抱有太多期望，重疾险还是以保障为主。 据了解，目前市场上纯消费者型重疾险很少，新版重疾险多作为附加险来满足消费者的“返本情结”。 如中保康联人寿新推的“钟爱一生”重疾健康险（分红型），到70岁满期可获得10万元保险金，每年有额外红利分配。平安、友邦、太平洋安泰、金盛等公司都推出了类似的组合型险种。从销售情况看，由于迎合了消费者的“保本”心理，组合型险种颇受青睐。 新重疾险亟须引入第三方鉴定 ■本报记者 聂国春 新的重疾险定义规范将于8月1日实施，但新的规范是否就没有问题了呢？业内人士认为，新版重疾险在某些条款上对疾病的要求更加严格了，重疾险新定义和使用规范的可操作性还有待完善，仅靠《使用规范》来解决理赔纠纷问题还不切合实际。 新规让“保险医学”变“临床医学”。本次《规范》最大的意义就在于以前重疾险奉行的保险医学“霸王条款”将退出历史舞台，而更为投保者考虑的临床医学将成为重疾险奉行的判定标准。 业内人士分析说，以前重疾险纠纷多发的原因之一就在于“保险医学”与“临床医学”存在分歧。比如，“保险医学”要求确诊恶性肿瘤一定要提供切片，而在“临床医学”中，通过涂片、穿刺等多种医疗手段都可以实现确诊。 同时，《规范》对于能够做出诊断的医师也做出了资格上的限制，理赔条件更加规范。 新重疾险要求更严。“虽然新重疾险的理赔条件更加规范，但这并不意味着投保人可以随便拿到赔款。”平安人寿北京分公司代理人彭建伟认为，新的重疾险定义更加严格，一些以前能进入理赔范围的疾病，现在已不能理赔了。 彭建伟说，新疾病定义中很多疾病增加了“严重”二字，如严重脑损伤、严重帕金森病、严重运动神经元病等。“到底什么程度才算严重？这有可能引发理赔纠纷。” 据彭建伟介绍，平安旧版重疾险的疾病是新规的重要参考。新规定义的25种疾病中，平安旧版重疾险有24种。“只是删除了男性易患的胰腺炎，改成了严重阿尔茨海默病。”在这些疾病中，赔付条件更加严格。如恶性肿瘤，旧版重疾险的除外条款只有4项，而新版有6项。急性心肌梗塞也增加了“发病90天后，经检查左心室功能降低”的认定条款。 不过，中国医师协会的专家认为，虽然新重疾险的赔付制度仍然很严格，但随着医学不断进步，很多重大疾病的治疗将减少花费。 尽管《规范》对重大疾病的定义和诊断进行了规范，但业内人士仍然担心新规的可操作性。 北京中凯律师事务所律师文蔚冰说，新重疾险理赔要求由一定资格的专科医生来提供诊断依据。但是国家对专科医生的相关规定还未出台，如果专科医生违反职业道德做出虚假诊断怎么办？其次，即使有专科医生的诊断，在法院裁决时也可能会引发保险公司和医生诊断的分歧。 文蔚冰认为，现在急需监管部门引入一个立场公正的第三方机构来做“裁判”。 好在监管层已经有了这方面的考虑。中国保险行业协会重疾险办公室负责人日前表示，正在考虑引入第三方鉴定组织通过仲裁解决问题的方法。我们对此拭目以待。 ●相关链接 新规三大看点 保护消费者权益 据了解，为保护消费者权益，《规范》具有三个特点： 第一，保险期间主要为成年人阶段的保险产品。若以“重大疾病保险”命名，其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。根据成年人重疾险的特点，对重疾险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范。 第二，对重疾险产品涉及到的保险术语制定了行业标准。 第三，对重疾险的相关除外责任、条款和配套宣传材料进行了规范。 6种重疾必保 这6种重疾分别是恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）、急性心肌梗塞、脑中风后遗症（永久性的功能障碍）、重大器官移植术或造血干细胞移植术 （须异体移植手术）、冠状动脉搭桥术（须开胸手术）和终末期肾病（须透析治疗或肾脏移植手术）。 （聂国春 整理） |
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